KAIMAKIS DENTAL OFFICE
A. KAIMAKIS // S. DIMITROULIA


ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ COVID-19
ΟΙ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΙ
ΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ
ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΙ ΟΡΟΙ
ΓΙΑ ΤΑ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ
ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ
ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΩΠΟΥ
ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
ΠΕΡΑ ΑΠ' ΤΗΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ
ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ
ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ

 

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ........................................................................................................……………

 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ …................................................................................................................................

 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ …...........................................................................................................

         (τηλ. / e-mail)                     

 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ….................................................................…................................................………….

 ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ….................

 

 ΤΟ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΕΧΕΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΕΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΣΤΕΡΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΑΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ. ΣΑΣ ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΚΥΚΛΩΣΤΕ ΤΗ ΣΩΣΤΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ.

  (Όλα τα στοιχεία που θα συμπληρώσετε είναι απολύτως εμπιστευτικά, και θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά και μόνο για τον σχεδιασμό και εκτέλεση του σχεδίου θεραπείας από τον γιατρό σας).

 

 

•             Έχετε εσείς ή κοντινό σας πρόσωπο διαγνωσθεί με COVID-19 (ανεξάρτητα αν είχατε νοσήσει ή όχι) ;                                                                              ΝΑΙ                          ΟΧΙ                                                                            

 

•             Το τελευταίο 15/μερο είχατε εσείς ή κοντινό σας πρόσωπο, πυρετό, βήχα, αγευσία ή ανοσμία, ή ξηρό και ερεθισμένο λαιμό ;                           ΝΑΙ                  ΟΧΙ

 

•             Είχατε ποτέ αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα ;          ΝΑΙ                   ΟΧΙ 

 

•             Αυτή την εποχή παίρνετε κάποια φάρμακα ;                    ΝΑΙ                   ΟΧΙ 

 

•             Έχετε υποβληθεί ποτέ σε χειρουργικές επεμβάσεις ;       ΝΑΙ                    ΟΧΙ 

 

•             Σας παρακολουθεί συστηματικά γιατρός ;                       ΝΑΙ                    ΟΧΙ

 

•             Έχετε κάνει το τελευταίο χρονικό διάστημα μικροβιολογικές ή /και αιματολογικές εξετάσεις ;                                                                        ΝΑΙ                     ΟΧΙ 

 

•             Θα υπήρχε κάτι άλλο από το ιατρικό σας ιστορικό, που θα θέλατε να συζητήσετε αναλυτικά με τον γιατρό σας ;                                         ΝΑΙ                      ΟΧΙ 

 

•             Συμφωνείτε με τη χρησιμοποίηση των στοιχείων επικοινωνίας που μας δηλώσατε για  τον καλύτερο προγραμματισμό της θεραπείας σας;         ΝΑΙ                      ΟΧΙ 

 

 

 

                                                      ......................................

                                                                                           (ΥΠΟΓΡΑΦΗ)

 

ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Τα ακτινογραφικά αρχεία (πανοραμικές ακτινογραφίες κλπ) που προσκομίσατε, θα σας          επιστραφούν μετά το τέλος της θεραπείας σας











ΕΛΛΗΝΙΚΑENGLISH